江西省瑞寻高速公路有限责任公司
瑞寻高速机电设备采购项目询价函
编号:20170927
询价单位:江西省瑞寻高速公路有限责任公司
日 期: 2017年9月27日
目 录
第一章 询价邀请函
第二章 报价单位须知
第三章 询价文件说明
第四章 合同书样本
第五章 报价文件格式
第一章 询价邀请函
1.项目背景
本询价项目瑞寻高速机电设备采购已由我司核准立项准予建设。项目业主和询价人为江西省瑞寻高速公路有限责任公司,建设资金自筹,项目出资比例为100%,现对该项目进行公开询价。
2.项目概况与内容
2.1项目名称:瑞寻高速机电设备采购项目,全线共分1个合同段。
2.2项目地点:会昌收费站
2.3项目规模:机电备品备件和设备更换。
2.4项目总额:本项目预算价35万元(报价上限)。
2.5项目内容:
(1)范围:机电备品备件和设备更换。
(2)承包方式:清单报价,清单单价由报价人填报,包含为实施和完成合同项目所需的劳务、材料、机械、质检(自检)、安装、管理、保险、税费、利润等费用,以及合同明示或暗示的所有责任、义务和一般风险。
(3)保修期:一年(除工控机保修两年外)。
3.报价单位资格要求:
3.1报价单位具有高速公路机电设备销售经验,销售范围能开具设备相关发票。申请人应当具备下列条件:(1)法人资格和完善的组织机构;(2)能满足询价文件规定的要求,有良好的高速公路施工工作业绩和履约记录。
3.2本次询价不接受联合体报价,本项目严禁转包和分包。
4. 报价文件的递交
4.1递交报价文件截止时间为 2017年10月10日 下 午 17时 00 分,递交地点为江西省瑞寻高速公路有限责任公司会昌收费站综合办公楼二楼党群工作部办公室。报价文件应于规定的截止时间之前密封递交至指定的地点,逾时视为自动放弃。
4.2逾期送达的或者未送达指定地点的报价文件,询价人不予受理。
4.3招标人不组织现场勘查。
6. 联系方式
询价单位:江西省瑞寻高速公路有限责任公司
地址:江西省会昌县文武坝镇小鱼潭瑞寻高速会昌收费站
联系人:郭先生、严先生
电话:0797-5607310
传真:0797-5607302
7.监督部门联系方式
监督机构:江西省瑞寻高速公路有限责任公司党群工作部
地址:江西省会昌县文武坝镇小鱼潭瑞寻高速会昌收费站
电话:0797-5607317
邮编:342600
第二章 报价单位须知
前附表
项目 | 内 容 |
1 | 项目名称:瑞寻高速机电设备采购项目 |
2 | 询价单位:江西省瑞寻高速公路有限责任公司 |
3 | 质保期: 一年;质量标准:合格 |
4 | 报价截止时间:截止至2017年10月10日17时00分。 报价有效期:从报价截止之日起60日历天。 |
5 | 报价文件份数: 1 份。 |
6 | 报价时须提供资料:报价文件、法人代表身份证或被授权人身份证、法定代表人授权委托书、企业法人营业执照、企业资质证书。 |
7 | 评审原则:最低评标价法。 |
8 | 本项目最高限价:叁拾伍万元整(¥:35万元),任何超过此限价的报价不予接受。 |
9 | 无论询价中标结果如何,报价单位均应自行承担所需的一切费用。 |
第三章 询价文件说明
1.总 则
1.1采购方式
江西省瑞寻高速公路有限责任公司就瑞寻高速机电设备采购项目组织询价采购。本询价文件仅适用于瑞寻高速机电设备采购项目。
1.2设备技术参数:
(1)工控机:
研华IPC-6606工控机 PCA-6028VG 3个PCI,2个ISA,2个RS232,4个USB、2网卡 处理器:I5 4460四核 3.2G及以上,内存DDR3:8G 1600 硬盘:1TB,多串口卡MOXAC168H/ISA 8*RS232 质保两年,预装系统: Windows xp pro
(2)ETC雨棚信号灯:
① 雨棚信号灯在ETC车道上方的雨棚上,ETC车道迎车流行驶方向的雨棚上方黄色“×”和黄色“↓”的一组信号标志。在车道背车流行驶方向的雨棚上黄色“×”信号标志。
② 雨棚信号灯由收费控制室的UPS供电;
③ 雨棚信号灯的尺寸:600X600mm(内框);
④ 承包人负责提供雨棚信号灯的托架、紧固件和其他附属安装材料。
⑤ 主要技术指标
nLED光源;
n超高亮度黄色LED光源:直径26mm,由4~6个超高亮度黄色LED组成,亮度3000mcd~5000mcd,半角功率≥30°;
n阳光下100米可见;
n带遮阳罩、黑色机箱;防水、防尘、防锈蚀,密封性IP55;
n电源:220V±15%,50Hz±3Hz;
nMTBF:10,000小时;
nMTTR:0.5小时;
n工作环境:温度-20℃~+60℃,湿度95%(在-5℃~+60℃之间)。
(3)高速自动栏杆:
① ETC收费车道的高速自动栏杆采用后置式,其技术特点应满足以下要求:
② 单程起落时间0.7秒,操作灵活、方便,使用安全、可靠,适用于频繁使用;
③ 栏杆轴承免润滑,免保养,耐腐蚀,成本更低,寿命长;
④ 采用力矩减速电机,能做到在低速运转或堵转时,保持稳定的运转;
⑤ 栏杆:3米泡沫杆;
⑥ 免维护,堵转时无电流冲击、无过热,具有保护控制器;
⑦ 传动系统能双重自锁,外力不能改变闸杆的停止位置。;
⑧ 具有自动落杆功能和防砸车功能;
⑨ 具防撞回转功能,避免机械损坏;
⑩ 可手动、摇控、防砸车、自动落闸、停电自动解锁;
⑪ 机箱采用优质钢板喷塑处理,能适应室外恶劣环境(长期户外工作不腐蚀,不褪色)又能在机箱被损坏时方便地更换机箱;
⑫ 杆件采用泡沫杆,重量轻,强度高,加装反光膜。
(4)ETC费额显示器
ETC专用费额显示器安装在ETC收费岛上,其技术特点应满足以下要求:
技术参数:
费额显示器上显示的内容可通过软件进行控制,其技术参数:
① 发光器件:Φ5半户外模块;
② 像素间距:7.62mm;
③ 像素点组成:1红色LED;
④ 分辨率:144×72;
⑤ 发光亮度:大于1500cd/m2;
⑥ 显示内容:收费信息及显示公告信息、图像;
⑦ 控制方式:RS232通讯;
⑧ 屏体尺寸:1157mm×608mm×115mm;
⑨ 显示区尺寸:1097mm×548mm;
⑩ 操作温度范围:-20℃~+75℃;
⑪ 相对湿度:10%~95%非冷凝;
⑫ MTBF:大于15,000小时;
⑬ MTTR:小于0.5小时;
⑭ 箱体防护等级:IP65;
⑮ 立柱式安装。
通信协议:
通讯方式采用1个标准的RS-232C串口,缺省设置为:9600bps,8bit UART,1位起始位,8位数据位,1位停止位;
字符模式命令格式:“命令+亮度+位置+数据”。位置字节为0时命令串长度为67字节,位置字节非0时命令串长度为20字节。
(5)MTC电动栏杆
主要的技术指标
① 快速启动和停止,栏杆臂由水平到竖直和竖直到水平的运动时间不大于1.8s;
n使用寿命:2×106往复次;
n功耗:单相电机,≤80W;
nMTBF大于50,000次,MTTR小于30分钟;
n使用环境温度:-20℃~70℃;
n环境湿度:≤95%;
n电源:AC220V±10%,50Hz±2Hz。
(6)MTC费额显示器
① 费额显示器安装在出口车道的收费岛岛尾,其使司机在各种照明和自然环境条件下能清晰地看见显示的内容。
② 显示器屏显示内容包括收费金额(单位:元,显示四位数字),总轴重(单位:吨,显示四位数字)、超限值(单位:吨,显示四位数字含小数位)三项信息并不限于此。
③ 显示屏附自动调节发光强度功能,即防止在夜晚产生眩光影响司机视觉,又节省了能源,防止器件过早老化,发光强度能自动调节。显示屏在长期暴露在太阳光直射的环境条件下,其可见性不能降低。
④ 显示屏的显示由车道控制器控制,当调整费率时不需要改变显示屏。
⑤ 显示屏要求应满足远期联网的规划要求。
⑥ 主要技术指标
n工作环境:温度:-20℃~70℃,湿度≤95%在-5℃~60℃之间;
nMTBF:15,000小时;
nMTTR:0.5小时;
n机箱:亚光不锈钢,防水、防尘、防锈蚀,密封性IP55。
(7)视频数据叠加器
① 双通道动态叠加器:2路视频输入,4路视频输出,无延迟汉字动态叠加;
② 视频输入输出:1Vp-p / 75Ω(BNC);
③ PC接口方式:RS232串口;
④ 环境温度:-20℃ ~ 70℃。
(8)雾灯
① 雾灯在每一车道的岛头部分,在雾天、黑夜或能见度低的条件下,雾灯开启指示车道位置。
② 雾灯应是高亮度的,以保证在雾天、黑夜或能见度低的条件下,眼睛视力0.8以上的司机在75米外可以清晰看见。
③ 雾灯由收费站开关统一控制。
④ 雾灯外壳和立柱采用不锈钢。
⑤ 雾灯应采用黄色高亮度发光二极管构成,开启时能闪烁,同站闪烁须同步。
(9)6kVA UPS系统
① UPS设备容量6 KAV,采用单进单出;
② 输入:AC220V-45%+27%、50HZ±10%;输入功率因数:大于0.99;
③ 输出功率因数:大于0.7;输出电压:AC220V±1%;输出频率:与市电同步;市电失败,本机50HZ±0.1%;
④ 超载容量:125%全载持续60秒;150%:30秒;具有EPO紧急关机功能;;
⑤ 10/100M局域网接口和RS485接口及相应软件,能和计算机通信,提供UPS的工作状态信息;
⑥ 波形失真度:线性负载<3%,非线性负载<5%
⑦ 输入应有断路器保护;
⑧ 整机防护等级IP20;雷击保护:满足IEEC62.41;
⑨ 蓄电池后备时间不少于60分钟;
⑩ 蓄电池总容量: 640AH;
⑪ 蓄电池与主机为同一厂家的电池,蓄电池应采用5年期及以上寿命电池。
⑫ 蓄电池组配套所必需的专用工具和配件。
(10)15kVA UPS系统
① UPS设备容量:15KAV;采用三进单出;
② 输入:AC380V-25%+25%、50HZ±6%;输入功率因数:大于0.95;
③ 输出功率因数:大于0.8;输出电压:AC220V±1%;
④ 输出频率:与市电同步;市电失败,本机50HZ±0.1 HZ;
⑤ 超载容量:125%全载持续1分钟;150%:30秒;具有EPO紧急关机功能;
⑥ 波形失真度:线性负载<3%,非线性负载<5%
⑦ 充电电流:根据电池容量设置自动调节、温度补偿充电,自动均浮充转换;
⑧ UPS必须提供RS232标准通信接口,并提供图形化监控软件、UPS必须具有SNMP通信接口,支援远程WEB访问及网络集中监控;
⑨ 输入、输出应有断路器保护、UPS保护等级IP20;
⑩ 蓄电池型式:阀控式密封铅酸蓄电池
⑪ 单体电池均衡充电电压:13.8V~14.1V
⑫ 直流电池电压: 240V
⑬ 电池后备时间60分钟;电池容量为2000AH.
⑭ 电池与主机为同一厂家的电池;蓄电池应采用5年期及以上寿命电池。提供信息产业部YD/T1360-2005《通信用阀控式密封胶体蓄电池》检测认证;
⑮ 蓄电池组配套所必需的专用工具和配件。
(11) 模拟球机:
① 采用1/3"高解CCD, 图像清晰,700TVL
② 精密电机驱动, 反应灵敏, 运转平稳, 精度偏差少于0.1度, 在任何速度下图像无抖动
③ 支持RS-485控制下对HIKVISION、Pelco-P/D协议的自动识别
④ 支持三维智能定位功能, 配合DVR和客户端软件可实现点击跟踪和放大
⑤ 支持中/英文菜单及操作提示功能, 用户界面友好
⑥ 支持数据断电不丢失
⑦ 支持断电状态记忆功能, 上电后自动回到断电前的云台和镜头状态
⑧ 支持内置温度感应器, 可显示机内温度
⑨ 支持防雷、防浪涌、防突波
⑩ 支持IP66防护等级
(12)网络球型摄像机
① 成像器件:1/2.8"Progressive Scan CMOS有效像素:300万
② 镜头参数:4.7-94mm,20倍光学
③ 最低照度:彩色:0.05Lux @ (F1.6,AGC ON)
黑白:0.01Lux @(F1.6,AGC ON)
0 Lux with IR
④ 电子快门:1-1/10000秒
⑤ 区域入侵侦测、越界侦测、音频异常侦测、移动侦测、视频遮挡侦测
⑥ 电源电压:AC 24V 电源功率:40W max(其中加热6W max,红外9W max)
⑦ 压缩格式:视频压缩:H.265/H.264/MJPEG
防护等级:IP66 TVS4000V 防雷、防浪涌、防突波,符合GB/T17626.5 四级标准
⑧ 信噪比:>52dB
⑨ 日夜模式:自动ICR 彩转黑
红外照射距离:150米 动态侦测
⑩ 分辨率:2048×1536
以上设备因与原设备兼容,原则上不允许改变其品牌或系列,除非厂商不生产,需要对原设备品牌升级换代产品,需要由询价方确认后方可进行更换品牌型号。
1.3瑞寻高速机电设备采购项目设备清单:
项目编号 | 项目名称 | 品牌/型号(*型号必需填) | 单位 | 数量 | 预算单价(元) | 预算合价(元) | 备注 |
1 | 工控机 | 研华IPC-6606工控机系列 | 套 | 19 | 研华IPC-6606工控机(PCA-6028VG 3个PCI,2个ISA,2个RS232,4个USB、2网卡 处理器:I5 4460四核 3.2G及以上,内存DDR3:8G 1600 硬盘:1TB,多串口卡MOXAC168H/ISA 8*RS232 质保两年,预装系统: Windows xp pro | ||
2 | UPS电池 | 柏克100AH | 个 | 100 | 包安装 | ||
3 | IP网络音频终端 | 北京飞达/FD-EBAI系列 | 套 | 5 | 南桥西改造 | ||
4 | PLC EtherNet/IP单元 | 欧姆龙 CS1W-EIP21 | 个 | 1 | 隧道更换 | ||
5 | 视频数据叠加器 | 爱特思/MC602 | 套 | 4 | 车道备用 | ||
6 | 网络球型摄像机 | 海康威视(300万以上) | 套 | 6 | 道路监控使用 | ||
7 | 电缆 | 4X35平方(三相四线)全铜,不带铠 | 米 | 260 | 主线收费站供电应急使用电缆,要求无质量问题,符合国家电力标准(禁止使用“奥凯”电缆) | ||
8 | 模拟球机 | 三星 | 个 | 2 | BNC输出 | ||
9 | ETC雨棚信号灯 | 国产 | 套 | 1 | 车道备用,尺寸:600X600*80(mm),颜色:绿色、黄色、品牌:U创、深圳电明、中岗 | ||
10 | ETC高速电动栏杆 | 马格内梯克/MIB10系列 | 套 | 1 | 车道备用 | ||
11 | ETC费额显示器(含支架) | 国产 | 套 | 1 | 符合江西联网收费,推荐品牌:深圳电明、U创、中岗 | ||
12 | MTC电动栏杆 | U创/Q150系列 | 套 | 2 | 车道备用 | ||
13 | MTC费显(含支架) | 国产 | 套 | 4 | 推荐品牌:U创、深圳电明、中岗 | ||
14 | 雾灯 | 国产 | 个 | 5 | 车道备用,国产品牌 | ||
15 | UPS主机(不含电池) | 柏克 6KVA | 台 | 1 | 收费站使用 | ||
16 | UPS主机(不含电池) | 柏克 15KVA | 台 | 1 | 收费站使用 | ||
17 | 视频数据叠加小卡 | 中威中威 OB-VAR-ONU系列 | 块 | 20 | 隧道使用 | ||
18 | 光模块(紫、蓝) | Eoptolink | 对 | 4 | 模块40公里 | ||
合计: |
1.4合格的报价单位
(1)合格的报价单位必须是有能力按照本询价文件规定的要求提供设备,进行项目相关服务,且具有独立承担民事等法律责任的法人或其它经济组织。
(2)合格的报价单位必须符合招标文件第一部分《询价邀请函》规定,且具备独立完成该项工程的能力,中标后不允许转包和分包。
(3)合格的报价单位应遵守中华人民共和国《合同法》和《反不正当竞争法》等有关法律、法规。
1.5适用法律
本次询价及由本次询价产生的合同受中华人民共和国的相关法律、法规制约和保护。
1.6询价费用
报价单位应自行承担所有参加报价有关的费用。
1.7询价文件的约束力
报价单位参与本询价文件并参加本项目报价,即被认为接受了本询价文件中的所有条件和规定。
1.8询价文件构成
(1)询价邀请函;
(2)报价单位须知;
(3)询价文件说明;
(4)合同书;
(5)报价文件格式附件。
报价单位收到询价文件后,仔细检查文件页数和附件数量,如发现有缺漏,请即时与业主单位联系补全。如果报价单位不按上述要求操作而造成不良后果,江西省瑞寻高速公路有限责任公司不承担责任。
2.询价文件的组成
2.1询价文件包括本文件及所有发出的修改澄清通知,修改澄清与本文件不一致的,以最后发出的为准。
2.2报价单位应认真审阅询价文件所有的内容,如果报价单位的报价文件不能实质性地响应询价文件要求,责任由报价单位自负。
2.3报价单位在收到询价文件后,若有疑问需要澄清,应于收到询价文件后3日内以书面形式(包括书面文字、传真、电子邮件等)向询价人提出,询价人将以书面形式予以解答,解答内容将送达所有参与询价招标的报价单位。
3.报价文件的组成
报价文件应采用A4规格纸编制并装订成册,主要包含以下几个部分内容:
3.1商务部分:主要包括承诺函(附件一)、营业执照(复印件)、企业资质证书(复印件)、法人代表授权委托书(原件,格式见附件二)、其它资信证明等。
3.2报价部分:按报价文件格式。
4.报价要求
4.1投标报价为报价清单。
4.1报价应是本询价文件所确定的全部工作内容的价格体现。其应包括施工设备、劳务、管理、材料、安装、维护、利润、税金及政策性文件规定的各项应有费用。
5.报价文件的递交
5.1报价文件应于规定的截止时间之前密封递交至指定的地点,逾时视为自动放弃。
5.2报价文件需提供指定的份数,且须法定代表人或授权代表签署并加盖单位公章。
5.3有下列情形之一时,报价单位的报价文件将被拒绝:
(1)逾期送达的;
(2)报价文件少于指定内容和数量,或未密封的;
(3) 报价文件中的承诺函未加盖报价单位公章及法定代表人或者委托代理人印章(签字)的;
(4)报价单位名称或项目负责人与通过资格审查的不一致的;
(5)改变询价文件提供的工程量清单中的计量单位、工程数量的;
(7)经询价小组认定报价单位以低于成本价报价,恶意竞争的;
(8)报价文件中提出询价单位不能接受的条件的。
6.开标
6.1在递交报价文件时间截止后,由询价单位组成的询价小组在规定的时间和地点进行开标。
6.2询价小组由询价单位代表、监察人员和有关专家3人以上组成。
6.3评审标准
本次评审办法采用最低评标价法。
7.合同授予
7.1询价单位向成交报价单位发出通知书,该通知书将是合同的组成部分。
7.2成交的报价单位应按承包通知书规定的时间、地点与询价单位签订书面合同。
第五章 报价文件格式
瑞寻高速机电设备采购项目
报价单位:(盖单位章)
法定代表人或其委托代理人:(签字)
年月日
1.承诺函
致: 江西省瑞寻高速公路有限责任公司
根据贵方___________ ________的询价文件,我方正式提交报价文件。
据此函,报价单位承诺如下:
1、完全理解和接受贵方询价文件的一切规定和要求。
2、提供的项目为贵方询价文件中的所有项目。
3、我方理解,报价最低不是成交的唯一条件。
4、若成交,我方将按照询价文件的具体规定签订合同,并且严格履行合同义务。
5、在整个询价过程中,我方决不提供虚假材料谋取成交,决不采取不正当手段诋毁、排挤其他报价单位,决不与询价单位、其它报价单位恶意串通,决不向询价单位及询价小组进行商业贿赂。我方若有违规行为,贵方可按《询价文件》和《中华人民共和国招投标法》之规定给予惩罚,我方完全接受。
6、若成交,本承诺函将成为合同不可分割的一部分,与合同具有同等的法律效力。
7、我方的报价文件自提交报价文件截止之日起有效期为60天。
8、与本申请有关的正式联系方式为:
地 址:
电 话:
传 真:
授权代表姓名(签字):
报价单位名称(章):
日 期:
2、法定代表人身份证明
报价单位名称:
报价单位性质:
地址:
成立时间: 年 月 日
经营期限:
姓名: 性别: 年龄: 职务:
系 (报价单位名称)的法定代表人。
特此证明。
附法人身份证明:
身份证复印件 |
|
报价单位:(公章)
年 月 日
3、授权委托书
本人(姓名)系(报价单位名称)的法定代表人,现委托(姓名)为我方代理人。代理人根据授权,以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改瑞寻高速机电设备采购项目(项目名称)报价文件、签订合同和处理有关事宜,其法律后果由我方承担。
委托期限:。
代理人无转委托权。
附:委托代理人身份证明
身份证复印件 |
|
报价单位:(公章)
法定代表人:(签字)
身份证号码:
委托代理人:(签字)
身份证号码:
年月日
4、报价单
江西省瑞寻高速公路有限责任公司:
本单位已全面阅读贵公司的瑞寻高速机电设备采购项目询价文件,本单位自愿参与报价并接收询价招标文件的所有要求。
现报价如下:
项目编号 | 项目名称 | 品牌/型号(*型号必需填) | 单位 | 数量 | 预算单价(元) | 预算合价(元) | 备注 |
1 | 工控机 | 研华IPC-6606工控机系列 | 套 | 19 | 研华IPC-6606工控机(PCA-6028VG 3个PCI,2个ISA,2个RS232,4个USB、2网卡 处理器:I5 4460四核 3.2G及以上,内存DDR3:8G 1600 硬盘:1TB,多串口卡MOXAC168H/ISA 8*RS232 质保两年,预装系统: Windows xp pro | ||
2 | UPS电池 | 柏克100AH | 个 | 100 | *包安装 | ||
3 | IP网络音频终端 | 北京飞达/FD-EBAI系列 | 套 | 5 | 南桥西改造 | ||
4 | PLC EtherNet/IP单元 | 欧姆龙 CS1W-EIP21 | 个 | 1 | 隧道更换 | ||
5 | 视频数据叠加器 | 爱特思/MC602 | 套 | 4 | 车道备用 | ||
6 | 网络球型摄像机 | 海康威视(300万以上) | 套 | 6 | 道路监控使用 | ||
7 | 电缆 | 4X35平方(三相四线)全铜,不带铠 | 米 | 260 | 主线收费站供电应急使用电缆,要求无质量问题,符合国家电力标准(禁止使用“奥凯”电缆) | ||
8 | 模拟球机 | 三星 | 个 | 2 | BNC输出 | ||
9 | ETC雨棚信号灯 | 国产 | 套 | 1 | 车道备用,尺寸:600X600*80(mm),颜色:绿色、黄色、品牌:U创、深圳电明、中岗 | ||
10 | ETC高速电动栏杆 | 马格内梯克/MIB10系列 | 套 | 1 | 车道备用 | ||
11 | ETC费额显示器(含支架) | 国产 | 套 | 1 | 符合江西联网收费,推荐品牌:深圳电明、U创、中岗 | ||
12 | MTC电动栏杆 | U创/Q150系列 | 套 | 2 | 车道备用 | ||
13 | MTC费显(含支架) | 国产 | 套 | 4 | 推荐品牌:U创、深圳电明、中岗 | ||
14 | 雾灯 | 国产 | 个 | 5 | 车道备用,国产品牌 | ||
15 | UPS主机(不含电池) | 柏克 6KVA | 台 | 1 | 收费站使用 | ||
16 | UPS主机(不含电池) | 柏克 15KVA | 台 | 1 | 收费站使用 | ||
17 | 视频数据叠加小卡 | 中威中威 OB-VAR-ONU系列 | 块 | 20 | 隧道使用 | ||
18 | 光模块(紫、蓝) | Eoptolink | 对 | 4 | 模块40公里 | ||
合计: |
报价单位(公章):
法定代表人或其委托代理人:
年 月 日
年 月 日